Symposium SIDA - 15ième Journées québécoises VIH

BULLETIN D’INSCRIPTION 2017


S’il vous plaît, veuillez compléter le formulaire d’inscription qui suit et cliquer sur soumettre. Vous recevrez alors un numéro de confirmation et une copie de votre formulaire d’inscription ainsi qu’une description des méthodes de paiement. Vous pourrez imprimer cette page.

Après le 1 mars 2017 aucun remboursement ne sera fait et des frais additionnels de 25,00$ seront ajoutés aux nouvelles inscriptions.

Lorsque vous remplissez le formulaire, assurez vous d’utiliser des lettres majuscules pour votre nom ainsi que votre affiliation (Hôpital/Institution), (ex. “SOPHIE GALLANT”). Le nom, prénom et affiliation apparaitront sur votre badge. Cette information sera mentionnée sur le programme ainsi que sur l’étiquette de votre nom, qui vous sera remise au moment de l’inscription, et que vous devrez porter à tout moment à la conférence. Si votre affiliation ainsi que vos coordonnées changent avant la conférence, veuillez en aviser le comité de la conférence le plus tôt possible.



INFORMATION PERSONNELLE

Dr. Prof. M. Mme. Mlle.
Clinicien? Oui / Non
Nom Prénom


ADRESSE DE CORRESPONDANCE

Affiliation
Rue Suite
Ville Province Pays Code Postal
Téléphone Télécopieur
Courrier électronique


ÉVÉNEMENTS

Je serai présent:
diner du 09 mars Oui / Non
souper du 09 mars Oui / Non
diner du 10 mars Oui / Non
Restrictions alimentaires, s’il vous plaît spécifier:


FRAIS D’INSCRIPTION

Frais d’inscription (incluant les repas du jeudi et du vendredi) :
225,00$

Pour les étudiants et les personnes vivant avec le VIH (incluant les repas du jeudi et du vendredi):
115,00$

Pour les infirmières et infirmiers (incluant les repas du jeudi et du vendredi):
140,00$

CME: 65,00 $ (pour personnes éligibles seulement, des frais de 65,00$ additionnels seront demandés.)

Ce programme a été accrédité par la faculté de médecine de l’Université de Montréal (activité de développement professionnel continu).

Cliquez soumettre abrégé